advertentie

Immediaat implanteren en provisionaliseren na een trauma

| Irfan Abas | Implantologie

Immediaat implanteren in de esthetische bovenfront is een uitdagende behandeling, vooral na een trauma bij een jonge patiënt. Door gebruik te maken van digitale technieken als CBCT-scan en intra-orale scans kan een implantaat driedimensionaal gepland en geplaatst worden om voorspelbare esthetische resultaten te behalen. 

Een trauma van het bovenfront kan heftige consequenties hebben, met name voor een jonge patiënt. Een dame van 21 jaar struikelt en weet haar val niet op te vangen waardoor ze op haar mond terecht komt. Naast een gescheurde bovenlip zit haar voortand rechts ook los. Ze meldt zich bij de spoedtandarts, deze diagnosticeert een subluxatie van de 11 maar verzuimd om de tand te spalken. Nadat ze de eerstvolgende werkdag zich bij haar eigen tandarts meldt, geeft deze aan dat haar tand verloren is en adviseert een implantoloog te zoeken voor behandeling. Op het eerste consult in mijn verwijspraktijk heeft de trauma twee weken eerder plaatsgevonden en heeft de 11 een mobiliteit van 3. Sterker nog, de tand zit in de weg bij haar beet (afbeelding 1). Het reponeren na een lange tussenpoos, is niet meer mogelijk en we kiezen derhalve voor extractie. Ondanks dat implantaten een hoge overleving en succespercentage hebben, blijven implantaten in de esthetische zone een uitdaging. Een meest ideale driedimensionale positie van het implantaat is cruciaal evenals het zorgen voor voldoende harde en zachte weefsels rondom het implantaat. In het verleden heb ik veel behandelingen uitgevoerd, waarbij ik eerst het element verwijderd en na genezing bot- en bindweefsel augmentaties heb uitgevoerd. De behandelingen waren voorspelbaar, maar door meerdere chirurgische ingrepen ging het esthetische eindresultaat achteruit. Daarnaast nemen alle behandelingen veel tijd in beslag en moeten de patiënten lange tijd rondlopen met een uitneembare tijdelijke voorziening. Met hedendaagse digitale implantologie kunnen we sneller te werk gaan, het aantal behandelingen en de volledige behandelperiode flink verkorten. We kunnen de behandeling nu zeer nauwkeurig plannen in software. Daarbij maak ik gebruik van Cone Beam Computed Tomography (CBCT) dat een nauwkeurige scan van het bot geeft en een intra-orale scan die ons een 3D surface texture lithography (STL) bestand geeft van de gebitselementen en de gingiva. Deze bestanden kunnen vervolgens in software gecombineerd worden waarbij de STL wordt gesuperponeerd met de CBCT-scan (R2gate planning software MegaGen) (afbeelding 2). In deze casus kan de 11 digitaal ‘geëxtraheerd’ worden, en kan ik een nieuw element in de juiste positie digitaal plannen en de meest ideale prothetische positie voor het implantaat bepalen. In de digitale extractie alveole wordt tevens beoordeeld in hoeveel millimeter eigen bot het implantaat geplaatst kan worden én wat de hardheid van dat bot is, om een goede inschatting te kunnen krijgen of een implantaat een voldoende primaire stabiliteit kan verkrijgen. En of deze direct belast kan worden met een tijdelijke kroon. Volgens de literatuur dient dan een minimale indraai stabiliteit van 35Ncm behaald te worden. Om het implantaat in precies dezelfde positie te plaatsen als gepland zal ik werken met een statische guide. Dit is een boormal met een kunststof opening waar doorheen iedere boor voor de osteotomie zal gaan alsmede het implantaat zelf. Door een frictie van de speciale ‘guided surgery’ boren als de implantaatdriver met de boormal, zal iedere boor en het implantaat naar de geplande positie geleid worden. Het R2Gate Center in Nederland (MegaGen Benelux, Oisterwijk) print de kunststof boormal en een tijdelijke kroon in de kleur A1 van PMMA dat verlijmd zal worden op een titanium abutment waarmee voor de chirurgie een tijdelijke verschroefde kroon gereed is tezamen met de kunststof guide.

001
002
003
004

De patiënt heeft diabetes type I en spuit hiervoor insuline (ASA-score II), rookt niet en heeft geen allergieën. Voor de chirurgie krijgt zij 2 gram amoxicilline peroperatief om implantaatverlies te voorkomen, ibuprofen 600 mg analgesie postoperatief en een spoelmiddel met actief zuurstof voor de wondgenezing (Blue M Mouthrinse). Na de anesthesie in de labiale omslapplooi en het palatum, kon de 11 zo uit de alveole geplukt worden (mobiliteit III). Inmiddels was de volledige labiale botlamel geresorbeerd, maar dat is in deze casus niet klinisch van belang omdat de stabiliteit van het implantaat in het palatinale bot wordt gezocht en labiaal het bot wordt opgebouwd. Na extractie maak ik een papilla preserverende flap en curetteer ik het granulatieweefsel (ten gevolge van de botresorptie) grondig met een botcurette waar scherpe tandjes aan zitten (TBS, Dental Essentials). Na extractie kan ik de guide passen en het is van essentieel belang dat deze goed tegen alle elementen aanligt (afbeelding 3 - 5). Hiervoor zijn er kleine uitsparingen gemaakt om dit te controleren. De guide van R2Gate is van kunststof en heeft een opening van 5 mm diameter waar de boren met lichte wrijving in passen. De guide houdt zo de boorrichting exact aan. Ik boor de osteotomie tot 2.9 mm op een diepte van 15 mm. Een implantaat van 3.5x15 mm (AnyRidge, MegaGen Implant Company) past door de mal heen en komt op zijn plaats met een initiële stabiliteit van 37Ncm (afbeelding 6, 7). De implantaat stabiliteits quotient (ISQ) is een radiofrequentie analyse van de connectie van implantaat met het alveolair bot en deze komt uit op 77. De initiële stabiliteit als de ISQ-waarde van het implantaat zijn hoog genoeg om veilig het implantaat direct te belasten met een tijdelijke kroon. Er is nu een flinke fenestratie van het labiale bot zichtbaar. Deze kan op twee manieren hersteld worden, enerzijds met een autologe botplaat geoogst uit de ramus mandibularis of anderzijds met synthetisch bot. Wanneer ik voor het één of ander kies, hangt af van meerdere factoren te weten: Hoeveel millimeter moet er geaugmenteerd worden, of er verticaal of horizontaal geaugmenteerd moet worden en of er binnen de alveolaire botcontour of erbuiten geaugmenteerd moet worden? In deze casus moet ik minder dan 4 mm horizontaal augmenteren binnen het alveolair bot, waardoor ik goed uit kan komen met synthetisch bot in plaats van een autologe botplaat. De medische literatuur voor botaugmentatie geeft sterke bewijsvoering voor gebruik betatricalciumfosfaat en calciumsulfaat voor botopbouwen. Een steriele spuit gevuld met een mix van 65% betatricalciumfosfaat en 35% calciumsulfaat (Ethoss 1.0 cc) wordt gemengd met steriel fysiologisch zoutoplossing (0,9% natriumchloride) en de substantie wordt voor de helft over het botdefect aangebracht waarna ik deze stevig aandruk met een steriel gaasje voor tien seconden. Daarna breng ik een tweede laag aan en druk deze aan met een gaasje tot de substantie hard is geworden (afbeelding 8). Ik stabiliseer de flap, middels een resorbeerbaar monofilament 6/0 hechtdraad met twee verticale matrashechtingen. Deze houdt de flap vast op zijn plek. De kroon zet ik vast op het implantaat en ik plaats nog twee verticale matrashechtingen door de papillen. De ontspanningsincisies zet ik met solitaire hechtingen (afbeelding 9, 10).

005
006
007
008
009
010

De eerste controle en het verwijderen van de hechtingen vindt plaats twee weken na de chirurgie. De wond is zonder complicaties genezen (afbeelding 11), de aangebrachte botkorrels hebben nog eens tien weken nodig om omgezet te worden in nieuw bot en voor osseointegratie van het implantaat. Dat is ook de tijd die ervoor staat voor de zachte weefsels om te genezen om de kroon heen (afbeelding 12 & 13). Na drie maanden komt de patiënt retour voor de afdruk, de kroon wordt losgeschroefd van het implantaat. Middels een intra-orale scanner (Trios 3, 3Shape) worden digitale afdrukken gemaakt, zowel van de emergence profile als van de implantaat positie, middels een scan abutment (Afbeelding 14). De tandtechnicus heeft een volkeramische kroon vervaardigd van zirkoonoxide inclusief incisale rand, maar het labiale vlak wordt opgebakken met porselein, waarna het geheel wordt verlijmd op een titanium abutment. Hierdoor ontstaat een verschroefde kroon met de opening voor het abutment schroefje aan de palatinale zijde (afbeelding 15). Voor de kroon wordt geplaatst is het altijd van belang om eerst het implantaat grondig uit te spoelen met een spoelmiddel (Blue M mouthrinse) en om een antiseptische gel aan te brengen in het implantaat (Blue M Oral gel) (afbeelding 16). Hiermee voorkomen we ingroei van bacteriën in het implantaat en hebben we geen nare geurtjes wanneer we de (tijdelijke) kronen losschroeven. Het abutment schroefje zet ik vast met een torque waarde van 35Ncm en het schroefgat sluit ik af met teflontape en daar overheen flowable composiet. Patiënt komt één jaar later retour op controle en is tevreden met het behaalde resultaat. De peri-implantaatmucosa staat nog strakker op het element. De gingivalijn is een 0,5 mm teruggetrokken, maar het weefsel is gezond en heeft het een sinaasappeleffect. Dat duidt op een goede ondersteuning van het alveolair bot. Op de eind röntgenfoto is de aangroei van nieuw autoloog bot goed zichtbaar (afbeelding 17 - 20).

011
012
013
014
015
016
017
018

Discussie

Ondanks dat door een heftig tandheelkundig trauma een front element verloren was voor een jonge patiënt, kon de behandeling minimaal invasief blijven en werd in één chirurgie de volledige behandeling uitgevoerd. Dit was enkel mogelijk door gebruik te maken van digitale technieken en het gebruik van een chirurgische guide.

019
020

WEBDESIGN LEVIN DEN BOER | LDB PRODUCTION | COPYRIGHT © DENTISTA | 2019